商业健康险促创新药械“用得起用得上”

经济日报记者 杨然

今年前5个月，国家药品监督管理局已批准20余款1类创新药上市，数量创近5年同期新高。面对创新药械的飞速发展，如何才能确保消费者能同步“用得起、用得上”？作为创新药械的重要支付方，商业健康保险正加快创新升级，探索将先进医药纳入保障范畴，促进高端医疗服务普惠化。

《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年我国创新药械市场规模预计达到1620亿元，较2023年增长16%。其中，创新药械领域个人自付占比仍高达49%，医保基金支出约占44%，商业健康保险赔付仅约占7.7%。

“从医疗保险的供给侧看，基本医保要遵循广覆盖的原则，只能提供基础保障。因此，对于部分高值创新药械，以及多样化、个性化的医疗需求，更需要依靠商业保险来挑起担子。”中国人民大学财政金融学院保险系主任魏丽表示，商保扩大创新药支付范围也符合政策导向。去年9月份，国务院印发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，提出要提升健康保险服务保障水平，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。今年7月1日，国家医保局、国家卫生健康委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用。

在政策支持和市场需求的推动下，商业保险加大了探索先进药支付的步伐。今年6月份，新华保险推出“医药无忧医疗保险”，突破院内用药限制，将保障范围延伸至住院及特定门急诊期间院外购买的药品和医疗器械，满足患者对原研药、进口药、进口医疗器械等先进医疗资源的使用诉求。蚂蚁集团旗下互联网保险代理平台蚂蚁保也宣布，升级百万医疗险品牌“好医保”系列的核心产品，在扩充院外购药报销责任的同时，还新增包括全目录进口药、近400种原研药在内的1500多种先进药械，实现对先进药械的广覆盖。

目前，在基本医保之外，已经形成以市场化运作的商业健康险为主的有效降低个人自费负担的多元支付机制，主要包含惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、带病体特病特药保险及重疾险等。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，约占创新药市场规模的7.7%。其中，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，占比达到37%；企业补充医疗险、高端医疗险多数未形成标准的针对创新药械的保障责任，但在院内责任赔付中覆盖一定创新药械，占比分别为8%和1%；重疾险为给付型保障，在被保险人确诊重疾后给付大额赔付，为创新药械提供间接支付，占比47%；带病体特病特药保险面向特定患病群体，探索患者、保险公司及药企共担风险的支付模式，为符合特定药品约定责任的被保险人提供相应的医疗费用保险金，占比8%。

“新的药品和诊疗技术对患者来说是福音，但对保险公司来说也是挑战。”魏丽认为，新技术可能会拉升发病检出率、治疗费用，长期健康险产品的赔付成本也会升高，保险公司需要考虑如何覆盖这块成本。中国人民健康保险股份有限公司总精算师温家振表示，在考虑百万医疗险对先进药品的保障范围时，会对药品的成熟度、需求度综合把关，在控制保费相对低廉的情况下，尽可能扩大药品的保障范围，从而确保产品的普惠性。